Он-лайн консультация
Консультация по e-mail Контакты

Можно ли с помощью Эсмия полностью избавиться от миомы

Опубликовано: Апрель 24, 2017 в 11:54 дп

Категории: Лечение миомы,Энциклопедия

Эсмия — таблетки от миомы, являются препаратом нового поколения, который был анонсирован венгерской компанией  Гедеон Рихтер, в марте 2014 года. Препарат от миомы Эмиссия помог многим женщинам сохранить матку. Благодаря его использованию пациенткам только удаляли миоматозные узлы с сохранением органа. Сегодня на фармацевтическом рынке не так много препаратов такого направленного действия.

Лечение миомы Эсмия происходит благодаря веществу улипристал, который способен влиять на рецепторы вырабатывающие прогестерон, что способствует уменьшению прогестерона в организме женщины. Как показали многочисленные исследования, миома матки является гормонозависимой опухолью – она растет под действием прогестерона. Доказательством тому может служить ремиссия миомы при наступлении менопаузы. Избыток же прогестерона может привести не только к активному росту миоматозных узлов, но и к неприятным последствиям такого роста – кровотечениям, нарушению менструального цикла и бесплодию.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

Когда необходимо проходить МРТ при миоме матки

Опубликовано: Апрель 24, 2017 в 11:48 дп

Категории: Диагностика миомы,Энциклопедия

Зачастую при миоме матки женщинам назначается МРТ малого таза. Такое исследование может включать исследование состояние всей мочеполовой системы женщины – матки, маточных труб, яичников, влагалища, сосудистой и лимфатической системы, мочевого пузыря и кишечника.

МРТ является безопасным и высокоинформативным методом диагностики, который используется в основном для уточнения диагноза и для оценки состояния органов малого таза. В основном МРТ назначается женщинам, у которых были обнаружены доброкачественные или злокачественные опухоли. Такое исследование помогает не только уточнить диагноз, но и собрать более подробную информацию о виде опухоли, месте ее локализации, размере и происхождении образования. Благодаря тому, что МРТ обладает высокой разрешительной способностью и имеет множество специальных программ, которые способны показать вид опухоли со срезом от 1мм, такой вид диагностики помогает обнаружить патологию на ранних стадиях, а также оценить структуру образования и динамику ее развития. Помимо этого, МРТ обследование помогает оценить влияние патологии на региональные лимфатические узлы. Благодаря применению динамического контрастного усиления  и диффузионно-взвешенного изображения, при определении патологий, МРТ дает возможность оценить распространенность патологии, дифференцировать ее размеры и глубину поражения органов, что в свою очередь влияет на тактику лечения и прогноз заболевания. Кроме того благодаря исследованию на МРТ можно избежать оперативного диагностического вмешательства, такого как выскабливание, лапароскопия, гистероскопия.

Помимо этого МРТ зачастую применяется для оценки эффективности проводимого лечения. Диагностика с помощью МРТ обладает огромными возможностями благодаря высокой информативности и распознаванию патологий на самых ранних стадиях. В процессе уточнения диагноза с помощью МРТ, врачом,  проводящим исследование, могут быть использованы различные методики и программы. В некоторых случаях пациенту может быть предложено более обширное обследование.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

МРТ малого таза у женщин – когда и зачем делать

Опубликовано: Апрель 24, 2017 в 11:45 дп

Категории: Диагностика миомы,Энциклопедия

За последнее десятилетие, МРТ  доказало свою эффективность и информативность при диагностике гинекологических заболеваний. Информативность данного диагностического метода обусловлена отличной визуализацией половых органов, благодаря высокому контрасту мягких тканей. К тому же этот метод полностью неинвазивный, что особенно ценно для женщин детородного возраста.

Посредством МРТ можно диагностировать патологические изменения в тканях и органах малого таза, такие как опухоли, инфекции, аномальное развитие органа а также различные воспалительные процессы. МРТ-изображения, как правило, цифровые, поэтому результаты могут быть выданы пациенту в электронном виде на съемном носителе для дальнейшего изучения или для последующего сравнения при повторной диагностике.

В ряде случаев применяется контрастное вещество во время МРТ обследования. Такой метод диагностики помогает лучше визуализировать органы и ткани и получить более достоверные сведения при изучении таких патологий как опухоли или инфекции.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

Когда лучше делать УЗИ матки при миоме матки

Опубликовано: Апрель 24, 2017 в 11:38 дп

Категории: Диагностика миомы,Энциклопедия

УЗИ является одним из наиболее информативных методов обследования органов малого таза у женщин. Диагностика с помощью ультразвукового аппарата дает возможность на ранних стадиях диагностировать многие заболевания женских репродуктивных органов, а значит и своевременно назначить соответствующую терапию или хирургическое вмешательство.

УЗИ  методика, благодаря своей безопасности и информативности применяется как в гинекологии, так и в акушерстве. Получить направление на УЗИ-осмотр можно у гинеколога, после осмотра.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

Гистероскопия при бесплодии – факты и мифы

Опубликовано: Апрель 24, 2017 в 11:33 дп

Категории: Гинекология,Энциклопедия

Гистероскопия – является современным информативным методом диагностики и малоинвазивным методом лечения многих женских патологий. В последние, годы число женских патологий значительно возросло, в группу риска попадают даже молодые нерожавшие женщины.

Причины участившихся женских патологий и увеличения количества женщин с диагнозом «бесплодие» могут быть самыми различными – это и отсутствие родов в назначенный срок, и гормональные нарушения, и наследственные патологии,  и неправильный образ жизни, и беспорядочные половые связи. Одну причину выделить достаточно сложно, тем не менее, все больше молодых женщин не могут забеременеть даже первым ребенком. И зачастую у пациенток уходят годы на обнаружение причин бесплодия. Гистероскопия при планировании беременности  является тем современным методом, который может сократить время поиска причины бесплодия.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

Что такое гистероскопия миомы матки

Опубликовано: Апрель 24, 2017 в 11:26 дп

Категории: Гинекология,Энциклопедия

Гистероскопия миомы является наиболее популярный метод при удалении субмукозных узлов. Этот метод является альтернативой более травматичным методам удаления миомы и показал достаточно хорошие результаты. Что такое гистероскопия при миоме матки и в каких случаях целесообразно ее применение, мы подробно рассмотрим в этой статье.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

Гисторерзектоскопия современный малоинвазивный метод лечения

Опубликовано: Апрель 24, 2017 в 11:01 дп

Категории: Гинекология,Энциклопедия

Гистерорезектоскопия – является современным методом лечения внутриматочных заболеваний, которые могут включать в себя такие патологии:

Гистерорезектоскопия может включать в себя комплекс малоинвазивных операций, выполнение которых проходит под контролем зрения с использованием специального инструмента-гистерорезектоскопа.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

Гистерорезектоскопия — альтернатива полостной операции

Опубликовано: Апрель 24, 2017 в 10:56 дп

Категории: Гинекология,Энциклопедия

Гистероскопия – это современный метод диагностики и лечения с помощью специальной оптической системы, вводимой через влагалище и шейку матки в ее полость. Оптическая система представляет собой тонкую трубку с диметром 4-10 мм, которая состоит из оптоволокна и может быть снабжена видеокамерой, стерильной жидкостью для расправления и промывания матки, а также различными насадками для выполнения диагностических и лечебных манипуляций. 

При проведении диагностической гистероскопии врач с помощью камеры осматривает изнутри стенки матки, устья маточных труб и цервикальный канал. Для диагностических целей врач может провести гистерорезектоскопию – взять кусочек ткани для дальнейшего проведения биопсии.

В лечебных целях гистерорезектоскопия проводится при ряде патологий. Разнообразие насадок гитероскопа позволяет провести как хирургическое удаление, так и прижигание определенных участков или образований.

В процессе хирургической гитероскопии проводя рассечение внутриматочных перегородок, сихней, спек, удаление вросших спиралей, полипов, резекцию эндометрия и вылущивание миоматозных узлов и пр.

Особенно актуальна гистерезектоскопия при таких патологиях как эндометриоз матки и субмукозная миома – процедура позволяет избежать более серьезного хирургического  вмешательства, а в некоторых случаях и удаления матки (гистероэктомии).

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

Современные методы лечения с применением эндоваскулярной хирургии

Опубликовано: Апрель 24, 2017 в 10:49 дп

Категории: Врачи,Энциклопедия

Эндоваскулярная хирургия является сравнительно молодым направлением, особенно в России. Основной отличительной чертой  эндоваскулярной хирургии по сравнению с другими методиками, является то, что процедура проводится без повреждения кожных и мышечных тканей – через небольшой прокол. Производится эндоваскулярное вмешательство под контролем высокоточной современной рентгеновской аппаратуры.

Эндоваскулярный обозначает сосудистый, то есть этот метод предназначен для лечения различных заболеваний  — сосудистых и внутренних органов через воздействия на сосуды питающие больной орган.  Проводит операцию эндоваскулярный хирург – врач узкой специализации.

Еще одним плюсом эндоваскулярной хирургии является то, что чаще всего вмешательство проводится без применения общего наркоза, с применением только местной анестезии в месте прокола сосуда. Эта отличительная особенность данного метода позволяет проводить вмешательство даже пациентам с сопутствующими заболеваниями и противопоказаниями к общему наркозу. Кроме того, косметические дефекты после вмешательства полностью отсутствуют, так как не остается ни шрамов, ни рубцов, а пациент возвращается домой уже через — 2-3 дня.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

Гинеколог Лубнин Дмитрий Михайлович

Опубликовано: Апрель 24, 2017 в 10:42 дп

Категории: Врачи,Энциклопедия

Гинеколог Лубнин Дмитрий Михайлович в1994 г. начал обучение в Московском медицинском университете, закончил учебу по специализации «лечебное дело» в 2000 году.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

Лубнин Дмитрий Михайлович является автором целого ряда научных работ и монографий, их более 80, кроме того он первый из российских гинекологов защитил диссертацию по теме лечения миомы матки с помощью эмболизации маточных артерий.

Является  обладателем двух запатентованных изобретений. Действительный член ассоциации репродукции человека.  В сферу деятельности доктора Лубнина Дмитрия Михайловича входят такие проблемы:

«Я не стараюсь напугать пациенток, поставив им сразу много диагнозов и заставить их ходить ко мне многократно и проходить дорогие обследования и длительное дорогостоящее лечение. Моя задача в кратчайшие сроки поставить диагноз минимальными диагностическими средствами и назначить адекватное решение, которое позволит женщинам вести привычный образ жизни. Вам не понадобятся лишние повторные консультации и обследования. Ч стараюсь решить ваши проблемы минимальными средствами и кратчайшим путем».

Лубнин Дмитрий Михайлович имеет свой сайт, где можно произвести запись на прием, также записаться на консультацию к Дмитрию Михайловичу можно на сайте Европейской клиники.

Врач Бобров Борис Юрьевич

Опубликовано: Апрель 24, 2017 в 10:34 дп

Категории: Врачи,Энциклопедия

Врач Бобров Борис Юрьевич с 2010 года и по сегодняшний день работает в Европейской клинике в должности медицинского директора.

Начиная с 2002 года, занимается научной работой, являясь ведущим научным сотрудником Центра Рентгенохирургии университета им. Н.И. Пирогова.  В сферу научной деятельности Боброва Бориса Юрьевича входит изучение эндоваскулярных вмешательств  на сосудах венозного и артериального русла, исследования в области оптимизации, внедрения и разработки, эндоваскулярных диагностических и лечебных мероприятий. Разработка и изучение эндоваскулярных методов при лечении гинекологических и акушерских патологий, онкологических и урологических заболеваний.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

Влияние технических и анатомических факторов на эффективность эмболизации маточных артерий

Опубликовано: Апрель 22, 2017 в 5:28 пп

Категории: Подготовка к ЭМА,Энциклопедия

Опубликовано в «Ангиология и сосудистая хирургия» том 12 № 2 / 2006

С. А. Капранов, Б. Ю. Бобров

Федеральный центр рентгенохирургии МЗ РФ, Москва, Россия

Работа посвящена анализу технических и анатомических факторов, влияющих на эффективность эмболизации маточных артерий (ЭМА) при лечении больных миомой матки.

На опыте 420 вмешательств авторы выявили, что причинами неэффективности ЭМА являются:

  1. Техническая неудача, связанная с особенностями анатомии маточной артерии или ее спазмом.
  2. Неполная эмболизация, причинами которой являются как технические, так и анатомические факторы.
  3. Восстановление кровоснабжения миомы матки.

Определено значение маточно-яичниковых артериальных анастомозов в кровоснабжении миоматозных узлов, предложены технические приемы, позволяющие добиваться адекватной эмболизации при их наличии. Технические и анатомические факторы играют решающую роль в успешности ЭМА. При неэффективности ЭМА, связанной с восстановлением или сохранением кровоснабжения миоматозных узлов, необходимо выполнение повторного вмешательства.

Введение

В последние 3 года в повседневную практику отечественного здравоохранения входит органосохраняющий эндоваскулярный метод лечения миомы матки — эмболизация маточных артерий (ЭМА).

В настоящее время первоначальный период скептического отношения гинекологов и эндоваскулярных хирургов к этому методу сменяется периодом активного внедрения ЭМА в практику большинства ведущих лечебных учреждений России. Тем не менее, в большинстве клиник опыт подобных вмешательств мал, не превышает 100 наблюдений; практически отсутствуют собственные данные об отдаленных результатах лечения. Несмотря на это, относительная простота классической методики эмболизации и первые обнадеживающие результаты ее применения в нашей стране [1-3] создают ложное впечатление о том, что ЭМА стала рутинной методикой, что «все уже известно».

Анализ ближайших и отдаленных результатов более 400 ЭМА, выполненных в нашем Центре показал, что многие вопросы требуют своего решения. Это преимущественно гинекологические вопросы, в частности, влияние ЭМА на функцию яичников, особенности беременности и родов после ЭМА, сравнение эффективности ЭМА и консервативной миомэктомии, ведение больных с экспульсией субмукозных узлов и т. д. Но ряд проблем относится в первую очередь к компетенции эндоваскулярных хирургов — прежде всего это вопросы неэффективности ЭМА, связанной с сохранением или восстановлением кровоснабжения миоматозных узлов.

Материал и методы

С октября 2002 г. по май 2005 г. эмболизация маточных артерий была выполнена 420 пациенткам, имевшим миому матки, в возрасте от 21 года до 56 лет. По данным комплексного клинико-инструментального обследования, локализация лидирующего миоматозного узла у 124 больных (29,5%) была субсерозно-интерстициальной, у 257 (61,2%) — субмукозно-интерстициальной и у 39 (9,3%) — интрамуральной. У 65% больных миома была множественна: имелось от 2 до 10 (в среднем 2,9) узлов. В 67 случаях (16%) миома располагалась в шеечно-перешеечной части матки. Основным клиническим проявлением миомы в 231 наблюдениях (55%) была менометроррагия, сопровождающаяся хронической железодефицитной анемией у 121 из них. В 73 случаях (17,4%) наблюдались симптомы сдавления смежных органов, в 31 (7,4%) — диспа- реуния и лишь у 37 пациенток (8,8%) миома была бессимптомной. Следует подчеркнуть, что 68 паци- енток (16,2%) страдали от бесплодия, связанного с наличием миомы матки.

Для вмешательства использовали традиционную методику трансфеморальной катетеризации обеих маточных артерий формированием петли Волтмана катетерами Robert’s (William Cook Europe, Denmark), Cobra, JR (Cordis, USA) 4 Fr, с применением гидрофильных проводников Terumo (Japan) 0,035» и введением частиц поливинилалкоголя Trufill (Cordis, USA) или PVA (William Cook Europe, Denmark) с размерами частиц в 300 — 500 и 500 — 700 мкр.

Технические результаты

В 418 наблюдениях выполняли двустороннюю эмболизацию маточных артерий. В двух случаях (0,4%) эмболизация была односторонней из-за технической неудачи катетеризации правой маточной артерии у одной больной и отказа от эмболизации левой маточной артерии в связи с наличием маточно-яичникового артериального анастомоза типа II у другой пациентки, заинтересованной в беременности. Двусторонняя пункция бедренной артерии потребовалась только в 3 наблюдениях (0,7%) на ранних этапах освоения методики. ЭМА занимала от 5 до 140 (в среднем 17) мин. Время рентгеноскопии колебалось в пределах 2 — 45 (в среднем 5,2) мин. Объем вводимого контрастного вещества составлял 50 — 250 (в среднем 65) мл. У 52% больных имелись варианты кровоснабжения матки и яичников.

Клинико-инструментальные результаты

Результаты ЭМА прослежены в сроки от 1 до 30 (в среднем 12,1) месяцев. Через 1,5 года после эндоваскулярного вмешательства было отмечено уменьшение размеров миоматозных узлов в среднем с 11,4 до 2,6 см, а матки с 13,6 недель беременности до нормальных размеров. У 401 больной (95,2%) были полностью устранены или значительно уменьшены клинические симптомы миомы матки. 98,7% пациенток высказали полную удовлетворенность произведенной ЭМА. У 15 больных (3,5%) ЭМА оказалась неэффективной, что проявилось возобновлением или сохранением клинических симптомов миомы матки.

Мы выявили, что причинами неэффективных ЭМА были:

В сроки от одних суток до 12 месяцев у 14 из них (93,4%) выполнены повторные вмешательства, которые в 10 наблюдениях (71,4%) привели к необходимому клиническому эффекту.

Обсуждение

Техническая неудача. Невозможность выполнения катетеризации и эмболизации даже одной из маточных артерий большинством авторов расценивается как техническая неудача. Самой частой причиной этого является отхождение маточной артерии от внутренней подвздошной артерии под прямым или тупым углом. По нашим данным, такие варианты анатомии встречаются у 4,8% больных, причем, почти у 1/3 из них с двух сторон.

Как правило, в такой ситуации катетеризация устья маточной артерии при помощи стандартно используемых катетеров Cobra, JR, Roberts затруднительна. В подобных случаях мы считаем целесообразным применять модифицированный катетер Roberts, разработанный нами и имеющий большую кривизну дистального конца. Как правило, такая конфигурация катетера позволяет ввести проводник, а затем и сам катетер в самых сложных ситуациях.

Еще одним вариантом анатомии, затрудняющим катетеризацию, является выраженная извитость проксимального отрезка маточной артерии (Рис. 1). Если извитость дистального отдела маточной артерии, относительно свободно лежащего в параметрии, легко расправляется введением гидрофильного проводника, то расправить изгибы в ее проксимальной части значительно сложнее. Если попытки катетеризации оказываются неуспешными, целесообразно использовать гидрофильный микрокатетер и выполнять эмболизацию уже через него.

Рис. 1 а, б. Выраженная извитость проксимального отрезка маточной артерии: а — ангиограмма; б —схематическое изображение.

Рис. 2 а, б. Спазм ствола маточной артерии:
резкий изгиб левой маточной артерии у устья

Большие трудности создает спазм ствола маточной артерии (Рис. 2). Спазм проксимального отдела препятствует катетеризации артерии, а спазм, возникающий в дистальных отделах, создает риск агрегации частиц эмболизирующего препарата в зоне спазма. Перифиброидное сплетение в этом случае остается неэмболизированным, а само вмешательство незавершенным.

Для устранения спазма рекомендуется ввести в маточную артерию 5 — 10 мл 0,1%-ного раствора папаверина и выждать в течение 5 — 7 мин. Важно отметить, что по данным Keyong J. A. et al. [4], введение лидокаина, который чаще всего применяется в эндоваскулярной хирургии с целью устранения артериального спазма, оказывается неэффективным. Более того, по их данным, лидокаин способен усилить выраженность спазма. В связи с этим введение лидокаина в маточные артерии является нежелательным. Если спазм не разрешается, целесообразно перейти к эмболизации контралатеральной маточной артерии (если она еще не выполнялась).

Возможным вариантом эмболизации маточной артерии в условиях неразрешающегося спазма является введение эмболизационного препарата с частицами меньшего калибра (150 — 355 нм), которые могут беспрепятственно преодолеть зону спазма. Еще одна возможность успешного выполнения процедуры связана с проведением через зону спазма гидрофильного микрокатетера. Важно отметить, что попытка проведения через спазмированный участок обычного катетера 4 — 5 °F на проводнике с высокой вероятностью закончится диссекцией интимы и тромбозом маточной артерии. Поскольку спазм маточной артерии может существенно затруднить выполнение ЭМА, необходимо принимать все меры для его профилактики. Для этого перед вмешательством необходимо назначать больным адекватную седацию, уделяя особое внимание эмоционально лабильным пациентам. В ходе вмешательства важно избегать резких манипуляций проводником и катетером во внутренней подвздошной артерии и ее ветвях. Помимо этого крайне желательно использовать неионные контрастные вещества, обладающие значительно меньшим раздражающим действием по сравнению с ионными.

Указанные выше технические приемы позволяют минимизировать частоту технически неуспешных попыток ЭМА. В наших наблюдениях из 420 больных, которым выполнялась ЭМА, лишь в 2 случаях (0,5%) не удалось катетеризировать одну из маточных артерий.

Неполная эмболизация

Под неполной эмболизацией мы понимаем ситуацию, когда после введения эмболизационного препарата в обе маточные артерии сохраняется кровоснабжение перифиброидного сплетения или его части. Наиболее частыми причинами неполной эмболизации являются:

  1. неадекватная оценка «конечной точки»,
  2. «псевдоэмболизация»,
  3. наличие особенностей кровоснабжения матки и яичников.

Оценка «конечной точки» является одним из ключевых аспектов ЭМА. В зависимости от используемого препарата критерии адекватной эмболизации несколько различаются. Частицы PVA следует вводить до остановки кровотока в стволе маточной артерии (так называемая «эмболизация до стаза»). Имеется несколько рентгенологических признаков адекватной эмболизации:

В ряде случаев при погрешностях техники может возникать ложная ангиографическая картина закупорки маточных артерий — «псевдоэмболизация». Основной ее причиной является так называемый «бифуркационный эффект», который заключается в агрегации частиц препарата в проксимальных ветвях маточной артерии непосредственно после его введения, что создает ангио- графичекую картину корректной «конечной точки». Однако через несколько минут происходит его периферическая миграция, в ходе которой возможно частичное восстановление кровотока в ветвях перифиброидного сплетения (Рис. 7, 8).

Причинами этого феномена являются:

Во избежание возникновения бифуркационного эффекта некоторые авторы рекомендуют выполнять контрольную ангиографию маточных артерий спустя 5-10 мин после эмболизации [5].

Довольно часто причиной неэффективной эмболизации является наличие особенностей кровоснабжения матки и яичников. Мы наблюдали различные варианты кровоснабжения у 52% больных, которым выполнялась ЭМА. В большинстве случаев они были представлены маточно-яичниковыми артериальными анастомозами. Мы выделяли три типа анастомозов:

  1. Тип I — наличие анастомоза между маточной и яичниковой артериями с преобладанием кровотока в направлении матки (I-a), либо в направлении яичника (I-b),
  2. Тип II — кровоснабжение яичника только ветвями маточной артерии,
  3. Тип III — участие ветвей непосредственно яичниковой артерии в кровоснабжении матки и миомы (Рис. 9).

По нашим данным, низкая эффективность ЭМА за счет сохранения кровоснабжения узлов отмечается у 22% больных с типами анастомозов Ia и III, а у 5,2% больных эффект от вмешательства полностью отсутствовал. Причиной неполной эмболизации, как правило, становится наличие анастомозов типа Iа (редко типа Ib) и типа III. В первом случае частицы эмболизата могут не достигать периферических разветвлений маточной артерии в зоне анастомоза за счет их «смывания» потоком крови из яичниковой артерии.

В такой ситуации возможно применить введение эмболизирующего препарата под давлением с забросом в яичниковую артерию. Однако, при этом возникает риск непреднамеренной эмболизации артерии. При наличии анастомоза типа III часть миоматозного узла кровоснабжается преимущественно ветвями яичниковой артерии. По мнению Worting- ton-Kirsh R., такой тип кровоснабжения чаще всего имеется при миоме больших размеров, когда дно матки достигает уровня пупка [6]. Неприятной особенностью этого варианта кровоснабжения является то, что его не всегда удается выявить при ангиографии маточный артерий, поскольку непосредственное анастомозирование их ветвей может отсутствовать. В такой ситуации особую важность приобретает качественное предоперационное ультразвуковое исследование с обязательным ангиосканированием маточных и яичниковых артерий, а также их ветвей. В связи с этим важно, чтобы эндоваскулярный хирург, выполняющий эмболизацию, имел детальное представление о размерах и топографии миоматозных узлов.

Если при контрастировании маточных артерий определяется несоответствие топографии их ветвей и предполагаемого перифиброидного сплетения, следует предположить наличие яичникового кровоснабжения миоматозного узла (тип III). В такой ситуации целесообразно сразу же после эмболизации маточных артерий перейти к брюшной аортографии или непосредственному зондированию яичниковых артерий. Как правило, яичниковые артерии отходят по передне-боковой стенке аорты чуть ниже устьев почечных артерий. Иногда они отходят от почечных артерий, в связи с чем при выполнении брюшной аортографии целесообразно устанавливать катетер чуть выше почечных артерий.

Если аортография или ангиография яичниковых артерий подтверждает их участие в кровоснабжении перифиброидного сплетения, возможно несколько вариантов тактики вмешательства:

Восстановление кровоснабжения

Чаще всего восстановление кровоснабжения возникает при неполной эмболизации, о чем уже говорилось выше. Однако в редких случаях мы наблюдали восстановление кровоснабжения миоматозных узлов из ветвей, не принимавших до этого участия в кровоснабжении матки: в одном случае источником являлась ветвь пузырной артерии, в другом — ветвь правой внутренней срамной артерии, анастомозирующая с левой яичниковой артерией (Рис. 10). Патогенез этого феномена не вполне ясен. Не исключено, что его предпосылкой может быть изначальное наличие анастомозов этих ветвей и ветвей перифиброидного сплетения. Тем не менее, в обоих случаях восстанавливалось кровоснабжение небольшого участка перифиброидного сплетения, что большого клинического значения не имело.

Заключение

Накопленный нами опыт ЭМА позволяет сделать вывод о том, что технические и анатомические факторы играют решающую роль в успешности эмболизации при лечении больных миомой матки. Нарушения техники вмешательства, неправильная оценка «конечной точки» часто могут быть причиной неэффективности ЭМА.

В то же время слепое тиражирование стандартного подхода при наличии особенностей кровоснабжения матки и яичников может приводить не только к неэффективности вмешательства, но и к возникновению его нежелательных осложнений, существенно влияющих на качество жизни больных и их фертильность. В большинстве ситуаций неэффективность ЭМА, связанная с восстановлением или сохранением кровоснабжения миоматозных узлов, является прямым показанием к выполнению повторного вмешательства. В наших наблюдениях эффективность повторных вмешательств составила 71,4%.

Мы убеждены, что для достижения оптимального результата роль эндоваскулярного хирурга не должна ограничиваться только механическим выполнением самой эмболизации. Напротив, по-нашему мнению, залогом высокой эффективности лечения является тесное сотрудничество гинекологов и эндоваскулярных хирургов, как на этапе предоперационного обследования и отбора больных, так и в отдаленном периоде при анализе результатов вмешательства.

Литература/REFERENCES

  1. Капранов С. А., Беленький А. С., Бобров Б. Ю. и др. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: 126 наблюдений. Бюллетень НИИ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2003; 4: 11: 219.
  2. Тихомиров А. Л., Лубнин Д. М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002; 1: 2: 83 — 85.
  3. Кавтеладзе З. А., Дроздов С. А., Былов К. В. и др. Эмболизация маточных артерий при фибромиоме матки. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2005; 7: 55.
  4. Keyong J. A., Levy E. B., Roth A. R. et al. Intraarterial lidocaine for pain control after uterine artery embolization for leiomyomata. J. Vasc. Interv. Radiol. 2001; 12: 9: 10- 65 — 1069.
  5. Pelage G. P. Re: Leiomyoma recurrence after uterine artery embolization. J. Vasc. Interv. Radiol. 2004; 15(7): 773; author reply 774 — 5.
  6. Worthington-Kirsch R. Uterine artery embolization: state- of-the-art and new developments. Intervention. 2000; 4: 2: 35 — 38.
Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему

Опубликовано: Апрель 22, 2017 в 5:15 пп

Категории: Подготовка к ЭМА,Энциклопедия

Опубликовано в «Диагностическая и интервенционная радиология» том 1 № 2 / 2007. Часть II: методические аспекты

Б. Ю. Бобров, С. А. Капранов, В. Г. Бреусенко, Ю. Э. Доброхотова, И. А. Краснова, В. Б. Аксенова, Д. Г. Арютин

Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета, Кафедры акушерства и гинекологии лечебного и московского факультетов, Проблемная научно-исследовательская лаборатория внутрисердечных и контрастных методов рентгеновских исследований ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

В статье приведены подробные методические детали и технические аспекты эмболизации маточных артерий, имеющие важное значение для успешного выполнения и обеспечения безопасности вмешательства. Приведено подробное описание ренгеноанатомии внутренних подвздошных артерий, различных вариантов кровоснабжения матки и яичников, типов анастомозирования между маточными и яичниковыми артериями. Описаны технические приемы, способствующие успешному выполнению эмболизации маточных артерий при наличии сложных анатомических вариантов и особенностей строения маточных артерий.

Введение

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) представляет собой довольно сложное эндоваскулярное вмешательство. Технические и тактические ошибки при ее выполнении могут не только снизить клиническую результативность ЭМА, но и привести к серьезным осложнениям, чреватым нарушением репродуктивной функции женщины и даже потерей матки. В этой публикации мы хотели бы остановиться на наиболее важных особенностях методики ЭМА, возможных технических сложностях и нюансах вмешательства, возникающих при наличии вариантов кровоснабжения матки и яичников.

Рентгеноанатомия маточных артерий

При выполнении ЭМА одним из залогов успеха является знание анатомических особенностей деления внутренней подвздошной артерии на ветви, участвующие в приоритетном кровоснабжении различных органов малого таза и, в частности, матки (рис. 1).

Рис. 1. Ангиограмма внутренней подвздошной артерии и схематическое изображение ее ветвей (пояснения в тексте)

Внутренняя подвздошная артерия, начавшись от нижнего конца общей подвздошной артерии, на уровне верхнего края большого седалищного отверстия делится на два основных ствола: передний и задний.

Задний ствол дает всего три ветви:

  1. боковую крестцовую (a. sacralis lateralis),
  2. верхнюю ягодичную (a. glutea superior),
  3. подвздошно-поясничную (a. iliolumbalis).

От переднего ствола отходят все остальные ветви:

  1. маточная (a. uterina),
  2. внутренняя срамная (a. pudenda interna),
  3. верхняя пузырная (a. vesicalis superior),
  4. нижняя ягодичная (a. glutea inferior),
  5. нижняя пузырная (a. vesicalis inferior),
  6. запирательная (a. obturatoria).

Наиболее крупными ветвями внутренней подвздошной артерии, отчетливо дифференцирующимися на ангиограммах, как правило, являются верхняя и нижняя ягодичные, запирательная, внутренняя срамная, верхняя пузырная и маточная артерии [1].

Приоритетное кровоснабжение яичников осуществляется, главным образом, за счет одноименных артерий (a. ovarica), и из ветвей маточной артерии (ramus ovaricus et ramus tubarius).

Яичниковые артерии отходят от аорты по ее передней поверхности тотчас ниже устьев почечных артерий (рис. 2, а, б, в), а в некоторых случаях — и от самих почечных артерий.

Рис. 2. Яичниковые артерии а) — правая (стрелка) и б), в) — левая (двойная стрелка), анастомозирующие с маточными артериями

У многих пациенток яичниковая и трубная ветви маточной артерии являются основными сосудами, питающими придатки, которые зачастую в области ворот яичника имеют намного больший диаметр по сравнению с рудиментарными яичниковыми артериями. В редких случаях ветви маточной артерии являются единственным источником кровоснабжения яичника (рис. 3). При этом собственно яичниковая артерия отсутствует.

Рис. З. Яичниковая ветвь (стрелка) левой маточной артерии, изолированно кровоснабжающая левый придаток (двойная стрелка)

Помимо маточной и яичниковой артерии, источником кровоснабжения правого яичника может являться аппендикулярно-яичниковая артерия (a. appendiculoovarica) (рис. 4). Эта артерия идет в связке с одноименным названием, образуя анастомоз между яичниковой артерией и артерией, питающей червеобразный отросток. Зачастую от устья маточной артерии отходит нижняя пузырная ветвь (рис. 5), кровоснабжающая, помимо собственно стенки мочевого пузыря, еще и область пузырно-маточной клетчатки. В области перешейка матки от маточной артерии отходит влагалищная или нисходящая артерия (рис. 6) (их может быть несколько, причем их количество справа и слева также может не совпадать).

Рис. 4. Аппендикулярно-яичниковая артерия (стрелки), анастомозирующая с правой яичниковой артерией

Выбор доступа для ЭМА

В большинстве случаев для ЭМА используется доступ через правую общую бедренную артерию. Лишь в 1,5% случаев трудности катетеризации одной из маточных артерий заставляют прибегать к пункции контралатеральной бедренной артерии. P. Nikolic et al. [2] предлагают изначально использовать двухстороннюю пункцию бедренных артерий с последующей симультанной катетеризацией правой и левой маточных артерий. По мнению авторов, это позволяет снизить продолжительность работы флюороскопии и уменьшить рентгеновскую дозу, получаемую пациентом. С нашей точки зрения, недостатками этой методики являются повышенная травматичность и увеличение риска развития локальных осложнений. Кроме того, необходимость использования двойного набора инструментария и одновременная занятость двух эндоваскулярных хирургов существенно повышает стоимость вмешательства.

Рис. 5. Нижняя пузырная ветвь маточной артерии (стрелка), кровоснабжающая мочевой пузырь

Применение подмышечного или плечевого доступа в обычной ситуации, по всей видимости, является неоправданным в связи со значительно большей вероятностью развития локальных осложнений. Нам кажется, что такой доступ можно использовать только у больных с атеросклеротическими поражениями подвздошно-бедренного сегмента или с выраженной извитостью подвздошных артерий.

Катетеризация маточных артерий может быть выполнена с помощью различных катетров:

1) катетеров Cobra (или его аналогов),

2) катетеров Roberts Uterine Curve и

3) по коаксиальной методике с использованием проводящих катетеров и микрокатетеров [3].

Каждая из этих методик имеет характерные технические особенности.

Рис. 6. Влагалищные ветви маточной артерии (стрелки)

Методика катетеризации катетером Cobra

Наиболее часто используют катетер Cobra 4–5 F с диаметром кривизны С2, длиной 65–90 см, реже — катетеры с похожей конфигурацией кончика (Levin, Judkins Right и др.). Первоначально катетер проводят до уровня бифуркации аорты и далее в контралатеральную общую подвздошную артерию. После этого вводят гидрофильный проводник, который размещают во внутренней подвздошной артерии. По проводнику низводят катетер, а затем вращательными движениями стремятся направить его кончик в устье маточной артерии, контролируя это тестовыми инъекциями контрастного вещества.

При наличии острой бифуркации аорты, затрудняющей «перекидывание» катетера в контралатеральную подвздошную артерию, целесообразно формирование так называемой петли Waltman. Для этого катетер Cobra 4-5 F вводят в одну из висцеральных ветвей брюшной аорты (предпочтительно почечную артерию) на глубину 3–5 см. Усилив аортальную часть катетера проводником, выполняют одновременное поступательное и вращательное движение комплекса «катетер-проводник». При этом в области устья катетеризированного сосуда происходит складывание катетера в виде своеобразной петли, которая при дальнейшем движении кверху вытягивает его кончик в аорту. Сформированный в аорте в виде петли Waltman катетер осторожно низводят вниз, направляя его кончик в устье контралатеральной общей, а затем внутренней подвздошной артерии (рис. 7). В дальнейшем вращательными и одновременно маятникообразными движениями петли катетера его кончик размещают в маточной артерии.

Puc. 7. Этапы формирования петли Waltman через почечную артерию катетером Cobra для катетеризации контралатеральной маточной артерии (объяснения в тексте)

Рис. 8. Катетер установлен в L-образном изгибе маточной артерии (двойная стрелка), отчетливо контрастируются сосуды перифиброидного сплетения (стрелки)

В ряде случаев извитость маточной артерии не позволяет свободно провести катетер. В такой ситуации рекомендуется ввести проводник и осторожными движениями попытаться «расправить» им сосуд и придать ему прямую конфигурацию. Успех подобной манипуляции обеспечивается тем, что проксимальные участки ствола маточной артерии располагаются в параметрии и не фиксированы в окружающих тканях. Поэтому они могут относительно свободно смещаться и разгибаться. После установки катетера выполняют артериографию маточной артерии, которая необходима для верификации положения катетера, определения необходимого диаметра эмболизационного препарата и анатомических особенностей (в первую очередь, обнаружения анастомозов между маточной и яичниковой артериями). Для обеспечения безопасности последующей ЭМА, предотвращающей ретроградный выброс эмболизационного препарата в близлежащие ветви внутренней подвздошной артерии, желательно довести кончик катетера до уровня L-образного изгиба маточной артерии (рис. 8).

После эмболизации контралатеральной маточной артерии в аорте вновь формируют петлю Waltman, с помощью которой катетеризируют ипсилатеральную маточную артерию и производят ее эмболизацию (рис. 9). Накопленный нами опыт позволил выявить недостатки методики катетеризации катетерами типа Cobra, связанные с их недостаточной управляемостью и частым возникновением перегибов (кинкинг-эффект), что, в конечном итоге, существенно усложняло вмешательство.

Рис. 9. Формирование петли Waltman катетером Cobra для катетеризации ипсилатеральной маточной артерии через подвздошную артерию (объяснения в тексте)

Методика катетеризации катетером Roberts Uterine Curve

Этот катетер был специально разработан для эмболизации маточных артерий. Он имеет характерную форму фабрично заданной петли Waltman, оснащенную в месте изгиба усиливающим рентгеноконтрастным маркером. Несущая армированная часть катетера диаметром 5 F обладает повышенной жесткостью, предотвращающей его непреднамеренные перегибы, а мягкая дистальная часть с перепадом диаметра до 4 F, имеющая изогнутый кончик, облегчает зондирование ветвей внутренней подвздошной артерии, обнаружение и катетеризацию ствола маточной артерии. Методика применения катетера Roberts имеет свои особенности. Для формирования петли катетера Roberts необходимо предварительно катетеризировать контралатеральную общую, а затем наружную подвздошную артерию с помощью катетера Cobra или его аналогов, методика которой описана выше. После этого катетер Cobra удаляют и по проводнику вводят катетер Roberts до тех пор, пока маркер на его изгибе не достигнет уровня бифуркации аорты. Проводник извлекают, и поступательным движением придают катетеру необходимую форму.

Дальнейшая методика катетеризации маточных артерий и их эмболизации практически не отличается от описанной выше техники манипуляции катетером Cobra, сформированным в виде петли Waltman (рис. 10). С нашей точки зрения, катетер Roberts, благодаря его хорошей управляемости и гибкости дистальной части, является идеальным для катетеризации и эмболизации маточных артерий.

Рис. 10. Методика формирования петли катетера Roberts

Методика катетеризации с использованием проводниковых катетеров и микрокатетеров

Самой передовой методикой ЭМА является ее выполнение через микрокатетеры, подведенные суперселективно к ветвям маточной артерии, непосредственно питающим миоматозные узлы. Для этого во внутренние подвздошные артерии по описанной выше методике введения катетера Cobra устанавливают j-моделированные проводящие катетеры. Через них проводят систему коаксиальных гидрофильных микрокатетеров и микропроводников, которые вводят максимально глубоко в дистальный отдел ствола маточной артерии. Выполняют суперселективную артериографию маточных артерий введением 10 мл контрастного вещества с записью видеоизображения со скоростью 10–15 кадров в секунду. Благодаря этому определяют ветви маточной артерии, доминирующие в кровоснабжении миоматозного узла.

Поступательными и вращательными движениями размещают кончик микрокатетера в патологическом сосуде, и затем производят его суперселективную эмболизацию. Наш опыт позволил установить, что подобная методика обладает не только рядом преимуществ, но и недостатков. Положительными факторами являются, во-первых, практически полное отсутствие негативного влияния ЭМА на кровоснабжение неизмененных тканей матки и миометрия, во-вторых, устранение потенциальной угрозы попадания эмболов в ткань яичников при наличии выраженных маточно-яичниковых артериальных анастомозов, в-третьих, критическое уменьшение выраженности болевого компонента постэмболизационного синдрома, в-четвертых, минимизация дозы эмболизационного препарата с соответствующим экономическим эффектом. Негативная сторона суперселективной ЭМА связана, во-первых, с повышенной сложностью вмешательства, во-вторых, с увеличенным временем и дозой облучения пациенток, в-третьих, с необходимостью применения сложных и дорогостоящих инструментов. Однако мы считаем, что у пациенток с единичными миоматозными узлами, особенно заинтересованных в беременности, подобная методика должна рассматриваться как метод выбора.

Рис. 11. Стандартный (а) и модифицированный (б) катетер Roberts оригинальной конфигурации (объяснения в тексте)

Методика ЭМА при наличии анатомических особенностей и вариантов кровоснабжения матки и яичников

Как правило, выполнение эмболизации маточных артерий не представляет сложности для опытного эндоваскулярного хирурга. Тем не менее, в ряде ситуаций, успешное выполнение вмешательства может быть затруднено. К ним, в первую очередь, следует отнести особенности отхождения маточной артерии и ее спазм.

Сложное отхождение маточных артерий

Наибольшие проблемы в процессе катетеризации маточной артерии возникают при ее отхождении от внутренней подвздошной артерии под прямым или тупым углом. В такой ситуации катетеризацию маточной артерии удобнее выполнять в косой проекции. Это позволяет избежать проекционного наложения устья маточной артерии на другие ветви внутренней подвздошной артерии, а также увидеть ствол маточной артерии под углом, удобным для визуального контроля. Целесообразно также использовать функцию ангиографического аппарата roadmaping.

Зачастую добиться успешной катетеризации маточной артерии, отходящей под тупым углом, позволяет применение специальной модификации катетера Roberts, имеющей резкий изгиб в виде крючка на расстоянии 4–5 мм от его кончика по дуге с радиусом 1 -2 мм (рис. 11, а, б). Такая конфигурация дает возможность «зацепить» крючком катетера устье маточной артерии (рис. 12, а, б) и добиться его устойчивого положения. Дальнейшее низведение моделированного таким образом катетера Roberts в ствол маточной артерии можно производить только по гидрофильному проводнику для устранения риска перфорации сосуда резко изогнутым кончиком катетера.

Рис. 12. Использование модифицированного катетера Roberts: a) — резкий изгиб маточной артерии у устья, б) — катетер оригинальной конфигурации установлен в сосуде (отмечен кругом)

Спазм маточной артерии

Спазм маточной артерии, как правило, возникает в устье и проксимальной части ствола сосуда при выполнении катетеризации резко извитой артерии. Попытки насильственного введения проводника или катетера в подобной ситуации потенциально опасны перфорацией стенки артерии с появлением экстравазации контрастного вещества (рис. 13, а, б, в). В ряде случаев это осложнение ведет к формированию ограниченной гематомы между стенкой матки и мочевого пузыря, что сопровождается специфическими рентгеноангиологическими (рис. 14, а, б) и ультразвуковыми признаками. Как правило, паравезикальная гематома незначительных размеров не требует хирургического лечения. Однако для предотвращения увеличения ее объема необходимо использовать локальное воздействие гипотермии (пузыри со льдом на нижние отделы живота, или внутривлагалищно) и проводить гемостатическую терапию.

Рис. 13. Перфорация ствола маточной артерии с экстравазальным поступлением контрастного вещества;
а)- селективная ангиограмма левой маточной артерии до эмболизации,
б)- появление экстравазации контрастноговещества в процессе введения эмболизационного препарата (стрелка),
в)- обширное экстраазальное контрастное пятно после вмешательства и удаления катетера из сосуда (двойные стрелки)

При возникшем спазме ствола маточной артерии нежелательно производить введение эмболизационного препарата от устья сосуда, поскольку в спазмированном участке может произойти агрегация частиц эмболизата с последующим развитием лишь локального тромбоза артерии, имитирующем техническую успешность эндоваскулярного вмешательства. Очевидно, что при этом само перифиброидное сплетение в большинстве случаев остается неэмболизированным, дискредитируя в конечном итоге эффективность метода. Для устранения спазма мы рекомендуем ввести в маточную артерию 5–10 мл 0,1% раствора папаверина и выждать в течение 5–7 мин. Если спазм не разрешается, целесообразно перейти к эмболизации контралатеральной маточной артерии (если она еще не выполнялась), а затем вернуться к спазмированному сосуду. В ряде случаев при сохранении спазма маточной артерии допускается выполнение ЭМА эмболизационным препаратом минимального калибра (150–200 мкм), частички которого могут беспрепятственно преодолеть зону спазма. И, наконец, можно попытаться провести через зону спазма гидрофильный микропроводник и микрокатетер, и использовать их для введения частиц поливинилалкоголя (ПВА).

Рис. 14. Образование перипузырной гематомы после перфорации маточной артерии;
а)- экстравазация контрастного вещества (указана двойной стрелкой),
б)- рентгенологические признаки сдавления мочевого пузыря гематомой (параллелные стрелки)

Выраженное анастомозирование ветвей маточной и яичниковой артерий

Между яичниковой ветвью маточной артерии и собственно яичниковой артерией в 78% наблюдений существует прямое анастомозирование. Выделяют три вида маточно-яичниковых артериальных анастомозов (рис. 15). Параметры кровотока в этих сосудистых соустьях предопределяют специфическую технику и тактику применения ЭМА.

При 1 типе анастомозов в кровоснабжении матки и миомы принимают участие как маточная, так и собственно яичниковая артерия. 1-а подтип предполагает приоритетный кровоток по маточной, а 1–6 подтип — по яичниковой артерии. Следующий, 2-й тип анастомозов обусловлен анатомической особенностью изолированного кровоснабжения яичника только из одноименной ветви маточной артерии. И, наконец, 3-й тип анастомозирования включает отдельное кровоснабжение верхней и нижней части матки и миомы через яичниковую и маточную артерии.

Рис. 15. Варианты кровоснабжения матки и миомы (объяснения в тексте) (Radiology 2002, Vol. 224, N 3, р.707-712)

При 1 -а типе кровоснабжения в маточную артерию требуется вводить эмболизационный препарат в виде частиц как можно более малого диаметра (желательно 300 мкм), под высоким давлением с большой скоростью. Это обусловлено тем, что мощный кровоток по собственно яичниковой артерии, достигающий сосудов перифиброидного сплетения, гидродинамически препятствует попаданию эмболов, вводимых в маточную артерию, во все ветви перифиброидного сплетения. При неправильном выборе большого размера частиц ПВА (более 500 мкм), и недостаточно быстром и сильном введении взвеси происходит агрегация в сосудах большого калибра, и создается так называемый бифуркационный сладж, имитирующий тотальную закупорку ствола маточной артерии и кажущуюся эффективность вмешательства (рис. 16, а, б, в).

Рис. 16. «Псевдоэмболизация» перифиброидного сплетения;
а) — ангиограмма левой МА до эмболизации (кружком отмечен извитой
участок сосуда),
б) — ложная «полная» окклюзия сосуда,
в) — появление контрастирования сосудов перифиброидного сплетения через контрлатеральую правую маточную артерию (пунктирным кружком отмечен тот же участок

В тоже время, периферические артериальные ветви, питающие миому, остаются полностью проходимыми, и начинают получать усиленное кровоснабжение из собственно яичниковой артерии. В результате этого частично или полностью исчезает необходимый клинический эффект от ЭМА, что в конечном итоге дискредитирует метод лечения, а, зачастую, требует дополнительных эндоваскулярных операций — эмболизации яичниковых артерий. Необходимо обратить внимание на сложность выявления 1-а типа кровоснабжения по данным ангиографического исследования, поскольку заполнить контрастным веществом яичниковую артерию из ствола маточной артерии через анастомоз против тока крови практически невозможно. Единственным эндоваскулярным признаком, позволяющим лишь предположить наличие такого типа кровоснабжения, является регистрация слабого и трудноуловимого «размыва» контрастного вещества в одном из отделов маточной артерии.

Достоверно верифицировать 1-а тип кровоснабжения удается лишь при тщательном дуплексном ультразвуковом сканировании маточной и яичниковой артерий и их ветвей. Следует подчеркнуть, что при 1-а типе кровоснабжения риск попадания эмболов в сосуды яичника против мощного тока крови по собственно яичниковой артерии практически полностью отсутствует.

Следующий, 1–6 тип кровоснабжения, как правило, легко выявляется во время стандартного ангиографического исследования маточных артерий, при котором контрастное вещество заполняет не только сосуды перифиброидного сплетения, но и поступает против слабого тока крови по собственно яичниковой артерии и заполняет артериальную сеть яичника. Эти особенности гемодинамики предопределяют нюансы техники ЭМА, при которой целесообразно использовать частицы ПВА большего диаметра (более 500 мкм). Причем вводить их следует с малой скоростью, под небольшим давлением, и, желательно, дискретно малыми порциями. При этом крайне важно тщательно следить за распространением эмболизирующей взвеси по сосуду и своевременно определять «конечную точку» эмболизации.

Чрезмерно быстрое введение эмболизата приводит к первоначальной закупорке патологических сосудов, питающих миому, в результате чего резко возрастает периферическое сосудистое сопротивление с перераспределением кровотока в сторону яичниковой артерии. Учитывая этот гемодинамический фактор, дальнейшая инъекция избыточного объема эмболизирующей смеси приводит к ее непреднамеренному забросу в артериальную сеть яичника. Это осложнение в большинстве случаев может быть выявлено сразу после ЭМА во время контрольных ангиографических исследований, при которых в случае неадекватно проведенного эндоваскулярного вмешательства рентгеноконтрастное вещество вместе с частицами эмболизирующего вещества активно накапливается в сосудах яичника и длительно сохраняется в его строме (рис. 17, а, б).

Рис. 17. Некорректная ЭМА при I-б типе кровоснабжения;
а)- контрастирование артериальной сети правого яичника из маточной артерии,
б)- после ЭМА накопление частиц ПВА и контраста в сосудах яичника

Аналогичная проблема при ЭМА также может отмечаться и при 2 типе кровоснабжения, когда артериальное питание яичника осуществляется только за счет единственного сосуда, отходящего от маточной артерии (г. ovarici a. uterinae). При этом собственно яичниковая артерия либо рудиментарно неразвита, либо полностью отсутствует.

Как правило, 2 тип кровоснабжения сразу же выявляется во время проведения диагностической артериографии матки. В таких ситуациях от выполнения эндоваскулярного вмешательства следует отказываться из-за большого риска развития ишемического поражения яичника, особенно у пациенток репродуктивного возраста, желающих иметь детей, и когда целью ЭМА является восстановление фертильности.

Исключения можно допускать в тех случаях, когда имеется сочетание следующих факторов:

Также оправдано выполнение ЭМА при 2 типе кровоснабжения в ургентнои ситуации для остановки профузного маточного кровотечения, когда другие методы лечения невозможны или сопряжены с реальной угрозой жизни больной. Частичная или полная эмболизация артериальных ветвей яичника не всегда сопровождается его ишемическим поражением, особенно при наличии дополнительных источников кровоснабжения 1 типа. Однако, по данным N. Stringer et al. (2000) и J. Payne et al. (2002) [4, 5] негативными последствиями указанного осложнения могут являться развитие аналога постгистерэктомического синдрома, нарушение репродуктивной функции, транзиторная или стойкая яичниковая аменорея. И, наконец, при 3 типе кровоснабжения клинический эффект от ЭМА может быть невыраженным или полностью отсутствовать, поскольку микросферы эмболизирующего препарата попадают в сосуды лишь одного из полюсов миоматозного узла, в то время, как его большая часть продолжает получать активное кровоснабжение из собственно яичниковой артерии. Выявить 3 тип кровоснабжения в процессе ЭМА достаточно сложно. Его наличие можно лишь предположить при обнаружении несоответствия слабо выраженных сосудов перифиброидного сплетения, занимающих поверхность, уступающую объему и площади поперечного сечения миоматозного узла, предполагаемой по данным УЗИ. Достоверную картину 3 типа кровоснабжения позволяет установить контрольное ультразвуковое исследование, произведенное после эндоваскулярного вмешательства, в результате которого можно убедиться в сохранении активного кровоснабжения миомы в условиях полной закупорки маточных артерий. Верификация этих данных, как правило, проводится во время повторных ангиографических исследований собственно яичниковых артерий, в результате которых нередко принимается решение о необходимости дополнительного эндоваскулярного вмешательства на указанных сосудах [5–7].

Особенности техники эмболизации яичниковых артерий будут подробно изложены в следующих публикациях, посвященных повторным эндоваскулярным вмешательствам. Однако, хотелось бы отметить, что стремление к симультанной эмболизации маточных и яичниковых артерий кажется нам не совсем оправданным, поскольку в большинстве случаев 3 тип кровоснабжения является односторонним, и совокупная традиционная ЭМА обеих маточных артерий может привести к необходимому клиническому эффекту. По всей видимости, к попыткам дополнительной катетеризации и эмболизации яичниковых артерий целесообразно прибегать спустя 3–6 месяцев после ЭМА и лишь в случае явной клинической неэффективности первичного вмешательства.

Заключение

С нашей точки зрения, тщательное изучение рентгеноанатомии артерий матки и яичников, возможных вариантов кровоснабжения этих органов, детализация методики ЭМА, разработка новых инструментов и освоение технических приемов, необходимых для успешного выполнения эмболизации при нестандартных клинических ситуациях, в конечном итоге, будут способствовать обеспечению максимальной безопасности и эффективности этого лечебного вмешательства. По всей видимости, к выполнению ЭМА должны допускаться лишь опытные эндоваскулярные хирурги, обладающие большим опытом селективной и суперселективной катетеризации висцеральных сосудов и прошедшие дополнительное обучение основам гинекологии.

MODERN ASPECTS OF UTERINE ARTERY EMBOLIZATION PART 2: METHODICAL ASPECTS
B. Y. Bobrov, S. A. Kapranov, v. G. Breusenko,
Y. E. Dobrohotova, I. A. Krasnova, v. B. Aksenova, D. G. Aryutin

The minute methodical details and technical aspects of uterine arteries embolization, crucial for successful intervention, are reviewed in this article. The text provides detailed descriptions of roentgen anatomy of the internal iliac arteries, different variants of blood circulation in uterus and ovaries and various types of anastomozes between uterine and ovarian arteries. The techniques indispensable for successful embolization of uterine arteries in complex anatomic cases and in peculiar ways of uterine arteries formation are thoroughly described.
Key words: uterine arteries embolization, uterine myoma, uterine arterio-arterial anastomoses.

Список литературы

1. Pelage J., Le Dref О., Soyer P. et al. Arterial anatomy of the female genital tract: variations and relevance to transcatheter embolization of the uterus, AJR. 1999; 172: 989 — 994.
2. Nikolic В., Spies J., Campbell L. et al. Uterine artery embolization: reduced radiation with refined technique,/ Vase. Intervent. Radiol. 2001; 12: 39 — 44.
3. Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Бобров Б.Ю.и соавт. Применение эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки: анализ 258 наблюдений. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2005; 7: 56.
4. Stringer N., Grant Т., Park J., Oldham L. Ovarian failure after uterine artery embolization for treatment of myomas./ Am. Ass. Gynecol. Laparosc. 2000; 7(3): 395 -400.
5. Payne J., Robboy S., Haney A. Embolic microspheres within ovarian arterial vasculature after uterine artery embolization. Obstet. Gynecol. 2002; 100 (5): 883 — 886.
6. Barth M., Spies J. Ovarian artery embolization supplemeriting uterine embolization for leiomyomata. J. Vase. Interv. Radiol. 2003; 14 (9): 1177–1182. 7.
7. Pelage J, Walker W., Le Dref O, Rymer R. Ovarian artery: angiographic appearance, embolization and relevance to uterine fibroid embolization. Cardiovasc. Interv. Radiol. 2003; 26(3): 227–233.

Yanusia

Опубликовано: Апрель 21, 2017 в 12:58 пп

Категории: История пациентки

Итак, ЭМА мне сделали 21.04.2017 ровно в 13 часов дня. Всего нас «эмочек» в этот день было трое: я (меня зовут Яна), Лена и Марина. Я была второй.
Описывать подробности происходящего в операционной нет смысла, все происходит ровно так, как показано в видео на сайте: http: //www.embolization.ru/metod-ema
Советую всем посмотреть это видео (как сделала я перед ЭМА), и не боятся процедуры.

Могу сказать, что в жизни всё даже лучше, чем на видео, менее официально, врачи и медсестры настроены очень позитивно, постоянно разговаривают с вами, шутят. Борис Юрьевич Бобров в своей весёленькой шапочке (синяя с оранжевыми котиками) даже рассказал анекдот.

Сама процедура совершенно безболезненная и быстрая (не более 10 минут), я даже не почувствовала, как Борис Юрьевич делал мне прокол в ноге. Во время процедуры он постоянно комментирует свои действия, рассказывает, какие у меня могут быть ощущения, всё делает очень уверенно и с очень-очень позитивным настроем, что несомненно передается и мне, как пациенту. Дмитрий Михайлович Лубнин также находился в операционной, морально меня поддерживал, по окончании процедуры сделал укол морфина и рассказал о предстоящих ощущениях. Огромное ему спасибо за то, что перед процедурой поговорил со мной, настроил меня на позитив и хороший результат, успокоил. Хотя, если честно, прям сильного волнения, учитывая обстановку, у меня и не возникало. После ЭМА меня сразу перевезли в палату, и я через некоторое время погрузилась в дрёму… Причем, четкий самоконтроль (не сгибать ногу 2,5 часа!!!) остался. Не переживайте, медсестра постоянно подходит, контролирует состояние, спрашивает о необходимости дополнительного обезболивания, предупреждает, когда уже можно сгибать ногу. Было ли больно? Да, было. Боль похожа на ту, что бывает при болезненных месячных, то есть, вполне терпимая. Для меня самой сильной болью в жизни были родовые схватки (естественные, без обезболивания). Так вот, родовые схватки я оцениваю в 10 баллов, а боль сразу после ЭМА в 5, максимум 6 баллов. То есть, девочки, если вы рожали, поверьте, родовые схватки намного больнее!!! Но мы же все это пережили? Кроме того, боль после ЭМА хорошо купируется обезболивающими препаратами, если боль становится нетерпимой, всегда можно вызвать медсестру для дополнительного обезболивания, что я также делала (один раз через 4 часа после процедуры, и еще один раз в следующий вечер). Огромное спасибо медсестре Олесе, очень отзывчивая, добрая девочка! И другим медсестрам тоже, они все хорошие.
Еще из неприятных ощущений сразу после ЭМА — сухость во рту, но на тумбочке была вода и вкусный смородиновый морс. Вечером я без проблем сходила в туалет по маленькому (в очень редких случаях, как сказала Олеся, с этим могут быть проблемы. При этом необходимость в катетере возникает в исключительных случаях. Но ни у кого из нас троих таких проблем не было).

В дальнейшем, находясь в клинике, я продолжала по инструкции принимать налгезин, этот препарат очень хорошо снимает боль. В перерывах между приемами живот конечно «поднывал» от 3 до 6 баллов, но это всё терпимо.

Конечно всё индивидуально. Например, у Марины (моей соседке по палате) живот вообще почти не болел даже сразу после ЭМА. А вот у Лены сразу болел очень сильно, её даже вырвало (это тоже бывает), ей несколько раз делали доп. обезболивание.

Утром следующего дня (после ЭМА) действительно дают подробную инструкцию обо всём, что будет происходить после ЭМА, с подробным описанием и рекомендациями. Информация там более, чем исчерпывающая. Настолько, что вопросов вообще не возникает. И всё происходит примерно так, как там описано.

Пара слов об обстановке в клинике.

Всё отлично, чистые палаты, постельное бельё. Палаты имеют наименование европейских столиц (у нас была №1, «Вена»). Постоянно, моют, убирают. Ночнушки, кстати в цветочек очень милые (никакие не застиранные, и не старые). Можно ничего не брать своего из верхней одежды, выдают и халат, и новые тапочки. И наборчик (шампунь, гель для душа и др.), на один раз точно хватит, в ванной есть жидкое мыло, фен. Я брала только свой шампунь и гель для интимной гигиены. Из одежды — трикотажный х/б спортивный костюм (легинсы, футболка) тоже пригодилcя, т.к. в халате не очень удобно, он тяжелый и большой (у меня 46 размер, но я в нем утонула).
Wifi в палате ловит отлично (пароль дают на ресепшене).

Питание просто на убой!

Огромные порции, всё очень вкусно, по-домашнему. Но слабосоленое, диетическое (и это правильно). Кушать приносят прямо в палату, питье (вода, морс) в неограниченных количествах. Я была очень удивлена, когда вечером в палату зашел мужчина в странном белом пиджаке с позолоченными пуговицами в два ряда и начал спрашивать наше мнение о питании и обслуживании. Оказалось, что это главный по питанию (шеф повар типа).

Что немного удивило?

То, что ни разу нам, «эмочкам» не измеряли температуру (хотя в памятке клиники, в распорядке дня чётко указано, что перед обходом осуществляется измерение температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД). Я конечно понимаю, что она априори должна повышаться, а обезболивающие препараты одновременно являются жаропонидающими (я кстати чувствовала, что я горячая, и потела периодически после приема налгезина). Но вдруг у кого-то она выше 39 поднимется (и этот кто-то не почувствует), и надо реально снижать?
Выписалась из клиники я на 4 день, в понедельник 24 апреля утром, забрала больничный лист и уехала домой (я из другого города).
Сейчас чувствую себя хорошо, живот периодически «поднывает» на 1-2 балла, обхожусь без обезболивания, вечером бывает температура 37,5 — 37,7 (из-за этого побеспокоила Дмитрия Михайловича по телефону, но он очень охотно ответил на звонок, без спешки поговорил, успокоил. Сказал, что и боль, и такая температура, это в пределах нормы. «И даже хорошо, что болит! «).

В общем, хочу сказать женщинам, которые не могут решится на ЭМА, не бойтесь, ничего страшного в этой операции и послеоперационном периоде нет!!! Главное, настройтесь на положительный результат, врачи клиники и сама обстановка в ней очень-очень к этому располагают!!!

Здоровья всем вам и процветания!

Клинические примеры

Опубликовано: Апрель 17, 2017 в 12:43 пп

Категории: Клинические примеры ЭМА,Энциклопедия

На этой странице мы разместили несколько клинических примеров,  иллюстрирующих применение ЭМА в различных ситуациях. Примеры дополнены комментариями специалистов, в ряде случаев даны ссылки на научные публикации.

Еще раз хотим подчеркнуть, что мы не являемся сторонниками повсеместного бездумного использования этой методики.  Этот сайт в большей степени посвящен ЭМА только потому, что именно в отношении этой методики как у пациентов, так и у гинекологов амбулаторного звена сохраняется недостаток достоверной информации.

Именно поэтому на всех базах, где мы оперируем, применяются все существующие методы лечения миомы и наши рекомендации не зависят от ограниченности возможностей клиники, как это нередко бывает.