Форум о лечении миомы матки - страница 10

Спасибо за Ваш отзыв!
Почему-то не заметил его сразу.

Спасибо за отзыв, Irene!

Очень хорошо запомнил Вас - действительно такого активного кровотока давно не видел. В целом это неплохой прогностический знак.
За позднее начало прошу извинить - я уже сделал это в операционной, повторяю и тут. За день до Вашей операции я вернулся из длительной рабочей поездки по США, поэтому: 1)следующим утром начал оперировать позже, из-за \"jet lag\"; 2)утром и днем в Европейской Клинике у меня было много пациентов, ждавших меня три недели. Обычно мы начинаем оперировать в ЦПСР в 14-16 часов, Вас об этом информировали.
Надеюсь, ожидание процедуры все же не было мучительным

Должен сказать, что то, что написал выше Всеволод Олегович Пороховой, пожалуй, наиболее важно и рационально.
Все так!
Вдвойне важно, что это пишет блестящий хирург-эндоскопист, в исполнении которого лапароскопическая миомэктомия всегда выглядит красивой и простой операцией.

Дорогая Minogra!

Вам уже второй раз удалось меня незаслуженно обидеть. Не вполне понимаю чем я-то Вам насолил? Вы меня, должен заметить, совершенно не знаете. Ничего ни про меня, ни обо мне. Как и я про Вас. Так зачем же переходить границы?!

Я на этом сайте по своей воле, в первую очередь из внутренней мотивации делиться информацией и немножечко двигать нашу медицину от уровня 50-х годов 20 века поближе к современности. А научные дискуссии на сайте имеют очень мало смысла поскольку Вы могли бы просто для начала прочитать и осмыслить те ссылки, которые я Вам дал. И не осталось бы места для пустых дискуссий. За нас с Вами это уже сделали ученые мужи. Кроме того, научная дискуссия предполагает, что все ее стороны руководствуются общими рациональными критериями истины...

К моему большому разочарованию, Вы также продемонстрировали, что Вам просто лень было читать материалы этого сайта и форума, где у меня почти 1400 сообщений, большая часть из которых как раз и представляет собой длинные тексты. Либо Вы просто считаете, что в полемическом угаре соврать простительно. Я так не считаю. И также не считаю, что софизмы, аргументы ad personam, подмены понятий и игнорирование неудобных аргументов совместимы с понятием \"научная дискуссия\".

Надеюсь, что последний мой подробный текст, который я писал, отвечая на Ваши умозрительные рассуждения, касавшиеся исследования результатов ЭМА в отношении фертильности, все же кому-то будет полезен и понятен. Именно для вас, другие читатели, я и пишу тут. Для тех, кто может поддержать хотя бы минимально академичный и рациональный уровень дискуссии.

Minogra, при всем уважении - мы Вас не лечили, мы Вашу ситуацию детально не знаем. Все, что можно было сообщить относительно вопроса \"вообще\", уже сообщено. Для реальной помощи в Вашем персональном случае возможности консультации через Интернет исчерпаны.
Только одного нашего желания помочь Вам разобраться в вопросе и, главное, максимально быстро и безопасно родить ребенка, к сожалению, недостаточно. Необходимо также кое-что и на Вашей стороне. Как минимум, хотя бы намерение разбираться на рациональном уровне, а не искать виноватых (почему-то в нашем лице?!) и переходить на личности.

Я также как и Вы крайне недоволен российской системой здравоохранения. Меня также как и Вас совершенно не радует, что есть асимметрия информации между разными гинекологическими \"школами\", что в нашей стране в принципе существуют такие \"школы\", где принято доверять не данным доказательной медицины, а условным \"авторитетам\". В целом у нас все очень и очень плохо. Знаете ли Вы например, что я и мои коллеги намного чаще выступают на зарубежных симпозиумах, чем на российских? Просто доклады по ЭМА на российские гинекологические симпозиумы почему-то не берут. Просто отказывают. Знаете ли вы, что когда лет 8 назад в одном из ведущих наших гинекологических журналов была опубликована статья-подделка - просто набор лжи и манипуляции со статистикой про ЭМА (прославляющая лапароскопию, ясное дело) - и нами был подготовлен официальный совершенно разгромный и совершенно научно обоснованный ответ (в т.ч. за авторством двух профессоров, между прочим), так вот, редакция стыдливо не стала печатать со словами \"мы не хотим ссориться с высокопоставленным автором первого опуса\". В странах, где медицина доказательная, где настоящая наука руководит практикой, это было бы просто немыслимо.

В целом я воспринимаю и нашу гинекологическую, и нашу онкологическую и неврологическую команды как довольно самоотверженную, тщательно отобранную группу современных врачей, приверженцев доказательной медицины, которые пытаются пусть даже и малыми силами сделать медицину в нашей стране хотя бы немного ближе к лучшим мировым стандартам. И в части программы ЭМА мы сейчас стоим очень близко к ведущим клиникам США (вы их можете любить или не любить, но уровень медицины там по ряду важнейших параметров первый в мире)  - мы практически на том же уровне по безопасности, по patient's experience, по результатам, по оптимизации рабочего процесса в интересах пациента. В одном мы отличаемся - мы раз в 15 дешевле. Это не мое мнение, это мнение коллег из других стран, которые регулярно приезжают к нам и которые видят нашу реальную повседневную работу.

И еще ЭМА - это не 20 минут и \"заработать много денег\". По доходности (а нередко и цене) лапароскопические и открытые операции в нашей стране намного превосходят ЭМА. Весь инструмент при ЭМА - одноразовый (у хирургов нет); эмболизационный препарат вводится навсегда и довольно дорог (Вам, скорей всего, ЭМА делали препаратом ПВА, соглашусь, что 140 тыс для ПВА - это очень дорого. У нас в ЦПСР тогда ЭМА с ПВА стоила около 60 тыс, если не ошибаюсь. Другой вопрос, что ЭМА при заинтересованности в беременности лучше выполнять другими препаратами - сферическими); если оснащение лапароскопической операционной можно уместить в 200 тыс долларов, то ангиографическая меньше 1 миллиона не получается, а для сложной работы намного больше. Не говоря уже про то, что для хорошего результата нужно работать с хорошими коллегами, а с ними все хотят работать. Т.е. приходится платить достойные зарплаты. Не фантастические, но достойные. Также имеет смысл сказать, что эндоваскулярных хирургов, которым по Вашему утверждению проф Тихомиров должен был \"бить по рукам\", в нашей стране единицы. А докторов с опытом ЭМА, хотя бы минимально сопоставимым с нашим - человек 5 от силы.

Если интересно, я про экономику медицины могу довольно долго говорить. Медицинская услуга - по определению очень дорогая. У нее очень высокая себестоимость по целому ряду причин. Вопрос в том кто плательщик. И я, и мои коллеги, очень хотели бы жить в \"идеальном мире\", где стоимость лечения покрывается страховыми, государством, работодателем и т.д. А иначе и быть не может! Мы сами бываем пациентами, наши родственники бывают пациентами, каждый день на работе нам самим мучительно больно видеть пациентов, у которых не хватает денег на минимальное необходимое лечение, особенно это страшно в онкологии. Нам совершенно не хочется принимать во внимание стоимость лечения, а хочется просто нормально лечить пациентов так как нужно.  Необходимость \"платить из кармана\" - это и наша глубочайшая проблема. Тем более неприятно и нечестно, если угодно, когда именно нас почему-то обвиняют в несовершенстве российской системы здравоохранения. Я Вас уверяю, \"врачи-рвачи\" - это очень удобная и несложная мантра, только мало имеющая отношения к действительности.

На шприцах этикетки с названием препарата. Коробки открывают и выкладывают шприцы на столик тоже при пациентке. У нас все точно

И да, я тут неожиданно вспомнил откуда эта цифра в 52 беременности после ЭМА
В 2009 году в ЦПСР вышла первая диссертация по фертильности после ЭМА. Там было 52 родов. Рассматривался период с 2005 по 2009 годы. Это было на маленькой выборке только одной клиники (тогда в ЦПСР мы только начинали программу, а в основном оперировали в Первой Градской и 31 ГКБ).  И это было в 2009 году. В 2009, Карл!
Потом, кажется к 2011 году, в этой выборке родилось еще 17 детей.

И раньше, и позже были десятки публикаций в намного более серьезных источниках. Сейчас вопрос фертильности после ЭМА в мировой науке вообще перестал иметь научную значимость - все уже выяснено и доказано лет пять назад.
А знаете о чем это скорей всего говорит? О том, что упомянутый доктор вероятнее всего не умеет читать по-английски. А это уж совсем беда, поскольку приводит к полному отрыву от мирового научного знания, которое только на этом языке и существует сейчас.

Я надеюсь, Вы все же дойдете до приема наших докторов. Честно говоря, все это намного проще проговорить, чем печатать такие длинные тексты. Увы, популяризация науки - это важная, но далеко не единственная часть нашей работы...

И все же очень важный вопрос - каким препаратом Вам выполняли ЭМА?

Это очень многое говорит. О госпитале таможни, разумеется...

Minogra, очень не хотелось мне пускаться в длинные научные рассуждения, но все же придется.
Несколько фактических правок: родившихся детей после ЭМА в наших клиниках несколько сотен. Это не 150, это в порядках 500-600.
Также надо заметить, что в течение 2 лет после ЭМА дети, как правило, не рождаются - это 9 месяцев беременности + 12 месяцев контрацепции после ЭМА. Так что уже из базы имеет смысл вычесть 1200 пациенток последних двух лет.
Но даже с этими цифрами это будет не более, чем спекуляция. Поскольку определить процент пациенток, заинтересованных в беременности перед ЭМА, на самом деле НЕВОЗМОЖНО. Удивляет? Сейчас объясню.
Давайте представим, что  к нам обратилось 1000 пациенток с миомой матки. Допустим, 300 из них заявили, что намерены иметь детей в будущем. Мы определили, что у них действительно миома является фактором бесплодия, либо имеются другие показания для ее активного лечения. Также определили, что ЭМА будет по совокупности оптимальным методом лечения. Т.е. мы отправили кого-то на хирургию, кого-то на гистерорезекцию, кому-то просто посоветовали беременеть с миомой (это бывает оправданно в ряде случаев). И вот у нас осталось 300 этих самых \"заинтересованных в беременности пациенток\", которым показана именно ЭМА.
Им выполняется ЭМА. И дальше мы пытаемся через 3-6-12 месяцев и далее каждый год получать о них информацию.
Допустим, прошло 5 лет (довольно типичный срок для оценки фертильности в разных исследованиях). Мы смогли получить данные о 150 из этих 300 пациенток - это довольно большой процент, кстати. Из них детей родили, например, 50. Еще две могут оказаться беременны в данный момент, а у пяти было уже по 2-3 родов после ЭМА. Можем ли мы сказать, что процент беременности после ЭМА - 50/300=17%. Нет, не можем, это статистически неверно. Мы должны считать только от выборки, о которой получили информацию. ОК, тогда, наверное 34%? Тоже нет. Поскольку окажется, что у 98 пациенток, которые не беременели, у 65 не было попыток забеременеть, а также была контрацепция и аборты после ЭМА. У других 33 попытки забеременеть были, но ограничивались другими факторами - включая мужской фактор бесплодия и т.п. О чем это говорит? Это говорит о том, что пациентки не всегда говорят, что \"они хотят иметь беременность\" потому что это так. Очень часто это говорится (и попадает в статистику) потому что они боятся, что в противном случае им отрежут матку, нередко это просто планы на будущее, иногда меняются обстоятельства, иногда имеются другие факторы бесплодия.
Кстати, те, кто родил детей, чаще всего сообщат об этом в письме, по телефону, но не будут радостно афишировать это событие. Думаю, из-за суеверий, культурных особенностей и т.п. У нас на сотни родов (была даже пациентка с 4 родами после ЭМА - году этак в 2010 про нее даже был сюжет на РТР) всего менее 10 пациенток разрешили использовать фото своих детей в научных лекциях.
Это было первое.
Второе. Для корректного сравнения эффективности разных методов лечения нужно сравнивать сопоставимые группы. С ЭМА и миомэктомией же дело обстоит сложно - в течение 10 лет ЭМА выполнялась только самым сложным, комплексным пациенткам с миомой - со множественными узлами, с трансмуральными или субмукозными узлами, с шеечно-перешеечной локализацией и т.п. Т.е. ЭМА получали сложные, а миомэктомию простые случаи. И при этом результаты в плане фертильности были вполне сопоставимы в разных исследованиях.

И мы именно поэтому так высоко ценим исследования наших зарубежных коллег, которые имеют несопоставимые с ними ресурсы для настоящей рандомизации, масштабирования исследований с четкими критериями включения. Именно поэтому статьи, ссылки на которые я дал Вам вначале, в тысячу раз ценнее любого отзыва на форуме, а уже тем более диких заявлений врачей, находящихся вне поля доказательной медицины. Именно потому что в эти исследования вложено огромное количество труда и интеллекта для адекватного и корректного сопоставления групп и в конечном счете для поиска истины, что является главным смыслом науки вообще.

В связи с этим я хотел бы еще раз привести ссылку исследования, которое по своей убедительности, достоверности, элегантности и если угодно научной красоте полностью отвечает на вопросы - Помогает ли ЭМА справиться с негативным влиянием миомы на беременность? (Да) Ухудшает ли ЭМА сама по себе перспективы в отношении беременности за счет какого-либо воздействия на матку? (Нет)  https://mioma.ru/forum/showthread.php?t=13428
Прошу Вас, посмотрите еще раз. Я часто читаю лекции по ЭМА и это исследование является просто фундаментальным, его результаты убеждают даже самых закоренелых сторонников хирургии. Это же мета-анализ большой группы исследований с жесткими критериями включения.

Еще раз отмечу - метода лечения, который со стопроцентной вероятностью вернул бы матку с миомой в девственное состояние пока, к сожалению, не существует. Мы можем выбирать между хирургическим лечением или ЭМА. Хирургическое лечение часто просто невозможно, либо сопряжено с высокими рисками, либо с низкой вероятностью беременности из-за рубцовой деформации матки, синехий и т.п. Крупный субмукозный узел - это одна из таких ситуаций. Я думаю, Вы обратились за ЭМА не просто потому что Вам понравился профессор, но и потому что Вы видели с какой неуверенностью хирурги обрисовывали Вам перспективы операции. Рекомендация делать ЭМА в такой ситуации соответствует стандартам доказательной медицины и Вашим интересам как пациентки. Наиболее вероятно, ЭМА отработала хорошо - в узлах нет кровотока, а это самый главный параметр для беременности (а не размер, как легко подумать неспециалисту). Характер невынашивания, к сожалению случившегося у Вас, тоже указывает скорей на другие причины, не связанные с миомой, поскольку для \"миомного фактора\" (да простят мне этот неуклюжий термин) больше характерно отсутствие имплантации (т.е. по сути зачатия) или проблемы в первом триместре. Но это больше из практики, научных данных, подкрепленных цифрами на этот счет нет, поэтому это не более, чем мои рассуждения. Как понимаете, факторов для бесплодия может быть довольно много. И странные врачи, вводящие пациентов в ступор - тоже один из них, к сожалению.


Также замечу еще раз, что мы по сути тут обсуждаем не Ваш случай, а неподкрепленное наукой мнение пары российских гинекологов, с которыми Вам довелось столкнуться. При всем уважении, мне сложно всерьез относиться к ненаучным рассуждениям коллег, привыкших сознательно вводить пациентов в заблуждение.

Уважаемая Анна!

Отвечаю на Ваши вопросы:
1. Ну а как же! Конечно! И показываю эмболизат пациентке непосредственно перед введением. Мне крайне важно, чтобы ни у кого не было сомнений и смущения Это хорошо видно на всех наших видео, кстати
2.Рутинно для Bead Block используется размер 700, с Embozene 700-900. При этом размеров частиц намного больше - 10 или 11, но для ЭМА нужно всего 2 из них (кроме совсем редких ситуаций).
Шприцов может уйти от 1 до 20. Это становится понятно только во время процедуры. Но у меня есть право использовать любое необходимое количество. Это принцип работы нашей команды - от объема препаратов расходы пациентов не зависят. При большом объеме операций мы мы в любом случае исходим из средних цифр.